外科研究与新技术

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朱洪生

2012 (1): 1-3.

摘要 ( 120 )

PDF(706KB) ( 287 )

1 弓部病变手术治疗的对象和方法选择1.1 主动脉瘤主动脉局部增大和扩张成病理样改变可影响整个主动脉的任何部分。据国外报道主动脉瘤的发病率已较20年前增长了3倍。在我国, 发病率的上升表现在本市医院收治的患者数和在心胸外科总患者数中的比例上升, 已在心胸外科工作者中留下了深刻的印象。增长的原因除部分由于人口老龄化与影像学诊断水平提高外, 更值得注意的是当前中壮年人生活习惯的变化以及高血压的发病率上升。预防的忽视亦符合当前的社会实际。可导致主动脉瘤的包括较常见的动脉中层退行性变。根据估计, 老年人的发病率约为10人/10万人。其中最常见的位于升主动脉的约45%, 其次为位于降主动脉的35%, 主动脉弓部发生率约为10%, 有认为是孤立性损害或由升主动脉以及较少发生的降主动脉部分延伸而累及弓部主动脉。

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提高胃癌外科综合疗效的若干关键性问题

朱正纲

2012 (1): 4-7.

摘要 ( 141 )

PDF(640KB) ( 337 )

在我国, 胃癌的发病率与死亡率仍处于全部恶性肿瘤的前位。以外科手术为主的综合疗法仍是主要的治疗手段。经过20余年的努力, 胃癌的整体疗效已有所改善, 总体5年生存率达到30%左右, 根治性手术后可提高至50%以上。但就胃癌外科综合治疗而言, 仍有不少方面值得进一步完善。本文特就此提出几个值得重视的关键性问题, 供讨论与交流。

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主动脉扩张性疾病微创腔内治疗进展

景在平, 陆清声, 张雷

2012 (1): 8-12.

摘要 ( 149 )

PDF(738KB) ( 659 )

主动脉扩张性疾病是指主动脉的一种病理扩张状态, 以主动脉夹层和腹主动脉瘤为代表。一直以来, 腔内治疗主动脉扩张性疾病以胸降主动脉和肾下腹主动脉区为主。随着腔内技术和器具的进步, 越来越多的累及主动脉弓和腹部内脏区甚至升主动脉的主动脉扩张性疾病, 都可以通过开槽技术、开窗技术、分支技术、多层裸支架技术甚至完全微创腔内技术进行治疗。本文将以主动脉夹层和腹主动脉瘤为例, 介绍其治疗进展。

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去甲斑蝥素和它的抗癌作用与机制

范跃祖, 经巍, 孙建军

2012 (1): 13-18.

摘要 ( 145 )

PDF(689KB) ( 277 )

去甲斑蝥素是传统抗癌中药斑蝥的活性成分斑蝥素的去甲基衍生物, 近年在中国已作为一种常规的抗癌药物在临床应用。显然, 了解去甲斑蝥素的抗癌作用及其分子机制有益于其临床应用和推广。但有关这方面的讨论文章却很少。本文将重点介绍去甲斑蝥素的抗癌作用, 如诱导凋亡、抑制增殖、阻止侵袭转移、抗血管生成和/或抗血管生成拟态以及它们的分子机制。

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经脐入路腹腔镜手术:现状与争议

朱江帆

2012 (1): 19-22.

摘要 ( 170 )

PDF(644KB) ( 266 )

经脐入路腹腔镜手术, 是指将腹腔镜器械经脐部套管置入腹腔镜进行手术的技术。脐部皱褶部位切口愈合后, 腹部无可见的瘢痕。随着器械与设备的改进, 此项技术近年得以快速发展, 成为当前微创外科技术的热点。本文介绍了经脐入路腹腔镜手术的历史、现状, 存在问题以及解决方案。该技术目前研究热点一是解决操作难题, 根据其存在的内部冲突、外部冲突, 以及三角关系缺失等问题进行器械与设备的改进;二是不断扩大该技术的应用范围。外科手术的基本目标是取得良好治疗效果, 其次是美观。经脐入路腹腔镜手术是否真正有益于病人, 尚需要符合循证医学原则的研究予以证实。

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颈动脉内膜剥脱术治疗症状性颈动脉狭窄的几个重要问题

王飞

2012 (1): 23-26.

摘要 ( 133 )

PDF(652KB) ( 567 )

脑卒中是当今造成人类死亡的第三大原因, 颈动脉狭窄是导致缺血性卒中事件发生的最常见原因。颈动脉内膜剥脱术是通过外科方法将堵塞在颈动脉内的斑块取出, 使血流通过得以通畅, 从而预防中风。20世纪90年代已有多个随机对照试验证实颈动脉内膜剥脱术相比于内科药物治疗对于预防卒中具有明显优势。本文就颈动脉内膜剥脱术的几个重要问题进行阐述, 有利于临床医生更好地了解颈动脉内膜剥脱术与缺血性脑卒中治疗的关系, 以有利于在中国不断推广这项技术。

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胆囊癌血管生成拟态,缺氧诱导因子1α和血管内皮生长因子表达及其与临床预后的关系

孙伟, 范跃祖, 张文忠, 葛春艳

2012 (1): 27-41.

摘要 ( 130 )

PDF(2000KB) ( 310 )

目的探讨人胆囊癌是否存在血管生成拟态(VM)以及VM、缺氧诱导因子-1α(HIF-1)和血管内皮生长因子(VEGF)与胆囊癌预后的关系。方法应用HE和CD31-PAS 染色观察胆囊癌VM, 应用免疫组织化学、计算机图像、接收机操作特性曲线和高低免疫组化反应截止评分定量分析胆囊癌HIF-1α 、VEGF表达;同时评估HIF-1α、VEGF表达与胆囊癌VM 和无VM组病人临床病理学特征与预后的关系。结果 21.35%的胆囊癌存在VM, VM与胆囊腺癌和肝转移相关(P<0.01)。VM阳性胆囊癌病人存在HIF-1α高表达和VEGF低表达(P<0.01)。HIF-1α 与胆囊癌VM病人的浆膜浸润、分化程度(P<0.01)和VM亚组病人的Nevin分期、阴性肝转移和浆膜浸润、阴性和阳性淋巴结转移(P<0.05)相关。VEGF则与胆囊癌VM病人的肝转移、分化程度(P<0.01)和VM亚组病人Nevin分期、阴性肝转移和中分化程度(P<0.01)相关。多因素分析证实, VM、Nevin 分期和HIF-1α 是胆囊癌病人的独立因素。结论人胆囊癌存在VM; HIF-1α 和VEGF表达与胆囊癌病人的VM和疾病进展明显相关;VM 和IF-1α是胆囊癌病人预后判断的独立因素。

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去甲斑蝥素对胆囊癌细胞体外模拟血管生成拟态的抑制作用

孙伟, 范跃祖, 张文忠, 葛春燕, 赵凤娣, 周婷婷, 宁艳霞

2012 (1): 42-48.

摘要 ( 108 )

PDF(9943KB) ( 219 )

目的探讨去甲斑蝥素对GBC-SD、SGC-996胆囊癌细胞系体外三维培养血管生成拟态形态学影响。方法 Transwell小室及鼠尾Ⅰ型胶原收缩试验测定GBC-SD、SGC-996胆囊癌细胞系体外侵袭迁徙力, 运用Matrigel胶、鼠尾Ⅰ型胶原三维培养基质建立GBC-SD、SGC-996胆囊癌细胞三维培养模型, 观察细胞侵袭力高低与血管生成拟态相关性, 并运用电镜、光镜观察血管生成拟态形态学构成;在三维培养模型中加入NCTD后动态观察NCTD对血管生成拟态形态影响。结果 ①GBC-SD胆囊癌细胞侵袭迁徙能力显著高于SGC-996胆囊癌细胞(P＝0.0013), 高侵袭GBC-SD胆囊癌细胞在Matrigel胶、鼠尾Ⅰ型胶原三维培养基质中均能形成管状结构, 而低侵袭SGC-996胆囊癌细胞不能形成管状结构 ②第1天至第4天, GBC-SD TIMP2干预组收缩指数明显低于GBC-SD组(F=353.88, P<0.0001;F=525.8, P<0.0001;F=190.02, P=0.0002;F=196.26, P=0.0002), 高侵袭性GBC-SD细胞收缩指数显著高于低侵袭性SGC-996细胞(F=318.73, P<0.0001;F=911.25, P<0.0001;F=268.88, P<0.0001;F=243.14, P<0.0001);仅第2天, GBC-SD TIMP1干预组收缩指数显著低于GBC-SD组(F=52.66, P=0.0019)③NCTD可抑制胆囊癌细胞侵袭迁移能力, 促使细胞凋亡, 抑制细胞三维培养基质中管道形成。结论三维培养模型能模拟体内细胞生长条件, GBC-SD胆囊癌细胞侵袭迁徙能力显著高于SGC-996胆囊癌细胞并能在三维培养基质中形成管状结构, NCTD能抑制胆囊癌细胞体外血管生成拟态形成。

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一种新的人结肠腺癌淋巴管生成裸鼠动物模型

孙建军, 经巍, 倪艳艳, 袁小建, 周海华, 范跃祖

2012 (1): 49-55.

摘要 ( 120 )

PDF(6718KB) ( 329 )

目的探索一种新的人结肠腺癌淋巴管生成裸鼠动物模型。方法在建立人结肠腺癌皮下移植瘤基础上构建人结肠腺癌裸鼠原位移植瘤裸鼠模型, 通过淋巴管内皮细胞标记LYVE-1、D2-40和淋巴管生成因子VEGF-C、VEGF-D及其受体VEGFR-3的免疫组化、Western blot和荧光定量RT-PCR检测以鉴定是否为肿瘤淋巴管生成。结果与结肠阴性对照组即无瘤组比较, 结肠原位种植瘤中呈LYVE-1、D2-40免疫组化染色强阳性的管道管壁较薄、管腔大而不规则或呈塌陷状, 微淋巴管密度(LMVD)高, 符合毛细淋巴管形态学特征;而且LYVE-1、D2-40蛋白和mRNA表达明显升高(P<0.01);同时, 结肠原位种植瘤的VEGF-C, VEGF-D和VEGFR-3蛋白和mRNA表达亦明显高于无瘤组(P<0.01), 支持肿瘤淋巴管生成的VEGF-C, -D/VEGFR-3信号调控机制。结论裸鼠结肠癌原位种植瘤存在淋巴管生成。该肿瘤淋巴管生成模型可作为一种新的人结肠腺癌淋巴管生成动物模型, 为深入研究结直肠癌淋巴管生成和转移机制、药物干预及抗淋巴转移治疗提供参考。

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肺癌恶性胸腔积液经肋间动脉介入化疗的意义及多途径治疗方案探讨

张家裕, 王永武, 茅爱武³, 周永新

2012 (1): 56-60.

摘要 ( 100 )

PDF(1381KB) ( 272 )

目的探讨肺癌伴恶性胸腔积液(MPE)经肋间动脉灌注化疗的意义及多途径治疗方案。方法共20例肺癌伴MPE患者, 置管引流后, 对2例肺不能复张者行胸膜剥脱术和病理检查, 其余18例肺复张后被随机分为三组, 每组6例, 分别将卡铂经支气管动脉、肋间动脉和肺动脉灌注化疗, 连续多时点测定新产生的胸腔积液中铂离子的浓度, 比较胸腔积液中铂(Pt)离子的浓度变化, 丝裂霉素和表阿霉素均经其他两条途径灌注, 然后统一进行高聚金葡素胸腔内灌注, 并观察临床疗效。结果三种途径灌注后胸腔积液中铂离子浓度随时间变化趋势相似, 肋间动脉灌注组Pt离子浓度明显高于支气管动脉灌注组和肺动脉灌注组(P<0.05)。本组患者胸腔积液治疗有效率为94.4%, 肺部实体瘤有效率为50%, 副反应轻微, 治疗前后生活质量大幅度改善(P<0.05)。结论对于肺癌伴MPE患者的介入化疗应注重肋间动脉灌注化疗。

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双联抗血小板治疗不增加老年人OPCABG出血并发症

张杨杨, 夏宇, 徐骁晗

2012 (1): 61-65.

摘要 ( 130 )

PDF(669KB) ( 355 )

目的评价术前联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对老年患者(65岁及以上)非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG) 围术期出血并发症的影响。方法回顾性总结分析276例年龄在65~83岁的OPCABG病人的临床资料, 根据术前抗血小板治疗情况, 分为联合应用阿司匹林+氯吡格雷组(AC 组)216例, 单纯应用阿司匹林组(A组)60例。比较两组患者术前临床基本资料, 术中、术后情况;记录各组患者术中手术出血量, 术后胸腔引流量、血液制品使用量。通过多元线性回归和逐步回归模型分析与手术出血量相关的因素。结果两组术前临床资料中AC组比A组年龄稍小, AC组比A组血小板计数少, AC组比A组凝血指标稍短, 但血小板计数和凝血指标均在正常范围内, 其他因素差异无统计学意义(P>0.05)。两组术中、术后均无严重并发症, 无手术死亡。与A组相比, AC组的手术中血浆用量少(P=0.000), 术中血小板用量多(P=0.013)。两组手术时间、术中移植血管数、术中失血量、红细胞用量无差异。术后情况, 与A组相比, AC组引流总时间长(P=0.002), 术后住院天数要短(P=0.005)。两组在术后机械通气时间、24小时红细胞用量, 24小时血浆用量, 24小时血小板用量, 24小时引流量, 总引流量, 术后总血浆, 术后总血小板用量, 术后ICU时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。多元线性回归以及逐步回归模型分析, 抗血小板治疗类型因素对术中失血量(r=-0.044, P=0.996)无显著相关性。手术时间因素与术中出血量低度相关 (r=0.262, P=0.000)。结论 65岁及以上患者OPCABG术前联合应用阿司匹林+氯吡格雷与单独应用阿司匹林治疗相比不增加手术出血量、术后引流量, 术后血制品用量, 不增加手术出血并发症。

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多发伤合并肺挫伤致急性呼吸窘迫综合症的治疗体会

张磊, 赵叶娜, 张泓, 钱振宇

2012 (1): 66-68.

摘要 ( 116 )

PDF(641KB) ( 426 )

目的提高诊治肺挫伤致急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的认识。方法对18例肺挫伤致急性呼吸窘迫综合症患者的临床情况进行回顾性分析, 采用SIMV+PSV+PEEP模式行机械通气。观察通气前后SpO₂、血气分析、生命体征及临床症状的变化。结果机械通气后PaO₂、PaCO₂、PaO₂/FiO₂及HR值较通气前明显改善, 有统计学意义(P<0.01), SpO₂高于通气前(P<0.05)。本组治愈15例, 死亡3例, 发生肺部感染8例。结论适当的PEEP应用机械通气是救治肺挫伤合并ARDS的有效的方法。

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肘关节恐怖三联征的分类亚型及临床意义

张世民, 祝晓忠, 黄轶刚, 王欣

2012 (1): 69-75.

摘要 ( 187 )

PDF(3498KB) ( 279 )

目的肘关节恐怖三联征除了X片可见的后脱位和桡骨头及尺骨冠突骨折外, 还有广泛的软组织损害。本文根据肘关节内侧副韧带(MCL)损伤如否, 将肘关节恐怖三联征分为2个亚型并探讨其临床意义。方法 2004—2009年, 共治疗7例肘关节恐怖三联征, 其中Ⅰ型2例(MCL完整)保守治疗, 石膏固定2~3周后功能锻炼;Ⅱ型5例(MCL断裂)手术治疗, 经内外侧双切口显露, 分别固定桡骨头和冠突, 修复外侧副韧带和内侧副韧带。结果 7例患者获得1~4年随访(平均2年)。骨折愈合, 肘关节稳定, 活动无疼痛。活动幅度屈伸平均120°, 旋转100°, MEPS评分优5例, 良2例。结论在肘关节恐怖三联征中, MCL完整者, 其桡骨头和冠突骨折的类型和移位均较轻, 可保守治疗;MCL断裂者, 其骨折类型和移位均较重, 需手术治疗。修复MCL能显著提高肘关节的稳定性。

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再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

乔果(综述), 徐亚伟(审校)

2012 (1): 76-80.

摘要 ( 153 )

PDF(667KB) ( 320 )

ST段抬高心肌梗死(STEMI)是一个主要的健康问题, 甚至在目前急性心肌梗死的诊断和管理不断改善中也如此。STEMI在大约33％的患者中发生致命事件。 STEMI是唯一的第二位最严重的急性冠脉综合征(ACS)的后心源性猝死的形式。约29％心肌梗死的患者经历过STEMI(1), 而47％的急性冠脉综合征(ACS)患者, 表现出STEMI(2)症状。 STEM是冠心病三要素之一, 其他两个分别是不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI), 三者构成已知冠心病要素。急性冠脉综合征的特点是急性缺血性胸痛(休息痛或劳累痛)与缺血性心电图变化(ST段抬高或压低或T反转)联系在一起。有无ST段抬高是STEMI区别于急性冠心病其他形式的特征。 NSTEMI和不稳定型心绞痛以有无心肌损伤标记物的上升加以区别^[3-6。纤溶和经皮冠状动脉介入治疗(PCI), 最终在STEMI再灌注治疗。这些疗法已上一线, 改善梗死动脉通畅性, 减少梗死面积, 降低死亡率。时间敏感性STEMI要求一个或这两个疗法的快速实施^[4-7。调查表明, 许多西方国家STEMI病人很难接触再灌注治疗法, 而选择了临床使用成熟的药物疗法, 至今仍是未处理疗法。高达三分之一的STEMI患者在症状出现12小时内仍没有接受再紧急灌注治疗, 尽管保健在改善^[7-8, 但最近的一项研究显示, 80.9％, 在北京的STEMI患者接受再灌注治疗(81％为初始PCI;19％, 溶栓)。同时, 研究表明初始PCI是北京病人的主要再灌注疗法^[9。本文旨在给出两个明确的STEMI再灌注疗法的重要细节。

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糖尿病冠心病之血管重建

泽娜(综述), 李伟明(审校)

2012 (1): 81-86.

摘要 ( 136 )

PDF(683KB) ( 259 )

发病率和死亡率相关CAD仍然是对糖尿病患者的巨大挑战。糖尿病的血小板功能异常, 两个糖蛋白Ⅰb和Ⅱb / Ⅲa受体的表达增加, 使扩张血小板血管性假血友病因子和血小板纤维蛋白相互作用, 而导致糖尿病患者死亡和血栓性并发症的风险增加。多项研究表明:成功进行PCI后血管再建更需反复, 临床疗效差, DM仍然是一个极高的危险因素。虽然资料表明, 药物洗脱支架(DES)可减少阻塞率及重复再建血管与糖尿病状况无关, 但治疗的终点结果如心肌梗塞, 死亡率没有实质上的减少。然而, 也有许多其他随机试验比较多支的PCI使用DES或金属裸支架(BMS)跟冠状动脉搭桥术(CABG), 冠状动脉搭桥术优越性对糖尿病患者一直具有优越性。糖尿病患者和多支冠状动脉病变, 选择最优策略心肌血运重建是至关重要的。血运重建策略必须考虑到狭窄和移植物闭塞的风险较高, 以及病后遗症使糖尿病的介入治疗复杂化。当选择PCI时, 应倾向于使用DES和强有力的血小板抑制剂。当选择冠状动脉搭桥术时, 要考虑在围术期脑卒中的减少, 伤口感染的减少, 手术后的医疗管理的优化选择时, 要有利于糖尿病患者。患者的血糖控制有利于这两个策略。

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十二指肠乳头旁憩室的临床诊疗进展

鲁科翔(综述), 范跃祖, 张景涛(审校)

2012 (1): 87-90.

摘要 ( 348 )

PDF(640KB) ( 691 )

十二指肠乳头旁憩室(JPDD)是指发生于十二指肠降部内侧壁乳头旁2~3 cm以内、由肠粘膜或粘膜肌层缺损所致的、部分肠壁向外扩张所形成的袋状突起。随着近年内镜技术尤其是ERCP的广泛开展, JPDD检出病例逐渐增多。本文仅就十二指肠乳头旁憩室的流行病学、发病机制、临床分型、与胆胰疾病的关系、诊断和治疗作一综述。

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经导管主动脉瓣膜植入手术径路研究进展

黄海涛(综述), 王永武(审校)

2012 (1): 91-95.

摘要 ( 133 )

PDF(649KB) ( 508 )

经导管主动脉瓣膜植入(TAVI)是一项近年发展起来用于无法耐受常规开胸手术治疗的患主动脉瓣膜狭窄患者的新技术。除了需要选择合适的患者外, 手术径路的选择也是TAVI能否获得成功的关键。目前采用的TAVI手术径路包括:顺行法、逆行法、经心尖法、经锁骨下动脉法及直接经主动脉法, 逆行法是目前最常采用的手术径路。采取何种手术径路需根据患者血管及主动脉根部的条件来合理选择。本文综述了这几种手术径路选择的标准、手术并发症, 常规手术方法及最新临床资料统计结果, 以有利于该项技术在我国开展。

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